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澳门维尼斯娱乐场试玩·心塞!做个ERCP怎么阴囊都变大了?

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澳门维尼斯娱乐场试玩,来源: 医学界消化肝病频道

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病例介绍

患者,男,35岁,间歇性上腹痛伴巩膜黄染、小便发黄2月余,腹痛加重伴恶心、呕吐一天入院。

体格检查:心率110-120 次/分,皮肤巩膜黄染,体温及血压正常。右上腹压痛,无反跳痛及肌紧张。

实验室检查

tb:4.3 mg/dl (正常为 0–0.3 mg/dl) ;

alp:372 iu/l (正常为 36–92 iu/l);

腹部超声:胆囊内多发小结石,胆总管扩张(16 mm),胆总管末端可见结石。

诊疗经过

ercp:导丝引导下胆总管插管并行括约肌切开,将结石取出并行胆道引流。

几小时后,患者出现阴囊疼痛、肿大,且向其腹部及大腿部放射。患者无发热,生命体征平稳。查体可见其阴囊是正常体积的3-4倍,表面皮肤无红斑或坏死,但触诊时阴囊及周围皮肤有捻发音。

阴囊超声检查示:阴囊内可见气体存在,无任何液体;腹平片示:阴囊软组织影增大,其内可见气体存在。

腹部及盆腔ct示:腹部及会阴部软组织可见广泛的皮下气肿,阴囊气肿、后腹膜气肿、纵隔气肿等。后腹膜气肿主要存在于十二指肠周围及右侧腹部,提示十二指肠穿孔;但未见渗出。

诊断为腹膜后十二指肠穿孔,密切观察患者病情并给予禁食、补液及抗生素等保守治疗,患者病情稳定,逐步改为流质饮食,患者可耐受,后症状改善出院。

讨论

ercp是诊断和治疗胆胰管疾病的常用手段,其安全性高,并发症较少(发生率为5-10%)。ercp的常见并发症为胰腺炎、出血、胆管炎、内脏穿孔等,其中内脏穿孔较为少见,发生率<1%。ercp所致的内脏穿孔多为十二指肠穿孔,可导致肠内气体及内容物漏入腹腔。

十二指肠穿孔是ercp罕见却严重的并发症,其严重程度由穿孔的位置及类型决定。

医源性十二指肠穿孔分类

1.十二指肠内侧或外侧壁损伤穿孔;内镜对肠道的直接损伤,可致大量十二指肠内容物漏入腹腔,后果严重,常需早期手术干预治疗,诊断延迟可导致较高的死亡率。

2.十二指肠降部周围穿孔,常发生在内镜下乳头括约肌切开术术中;根据严重程度的不同可选择手术或保守治疗。

3.胆管远端穿孔,常发生在导丝或网篮插入时;这种穿孔常常很小,大多保守治疗即可。

4.由于微小穿孔导致气体漏入后腹膜,可保守治疗。

这个分类的顺序与疾病的严重程度密切相关,有助于预测患者是应早期手术干预还是保守治疗。

十二指肠穿孔有各种临床表现,可无症状或发生全腹性腹膜炎和脓毒症,常见症状为恶心、呕吐、发热、腹痛、腹胀等。少数情况下,十二指肠穿孔可因肠内气体漏入腹腔导致皮下气肿,极少数情况下可致阴囊气肿。

当空气漏入腹膜后间隙时,常向上通过膈肌裂孔引发纵膈气肿,也可沿筋膜平面及颈部皮下组织扩散,导致皮下气肿。少数情况下,进入腹膜后间隙的气体可沿筋膜平面下行至阴囊,导致阴囊气肿。

阴囊气肿较临床罕见,分为原发性及继发性两种。原发性阴囊气肿主要由阴囊壁或阴囊内容物产生的气体导致,继发性阴囊气肿是由其它部位产生的气体扩散至阴囊所致。此例患者即为因ercp中发生十二指肠穿孔导致的继发性阴囊气肿。

专家点评

ercp后穿孔首发症状为阴囊气肿,实为罕见。睾丸由腹膜后下降至阴囊时,腹膜随之下降,成为睾丸鞘膜。包绕睾丸副睾的鞘膜为鞘膜脏层,其外尚有一层为鞘膜壁层。随睾丸下降的鞘突则在出生后完全闭合成为条索状物。若鞘突完全未闭合,腹腔内液体(气体)可沿其未闭合的管腔流至睾丸固有鞘膜两层间,造成睾丸鞘膜积液(积气),一般鞘膜积液常见。此例十二指肠穿孔明确,因合并鞘未闭,过多的十二指肠气体由穿孔处到后腹膜,再下行至阴囊,造成阴囊积气。

该例患者穿孔处无渗出,考虑穿孔不大,但造成如此广泛的腹膜后积气和皮下气肿,应该与过度注气有关,为避免这种情况,操作中应少注气、使用co2可能有帮助。

点评专家:

王林恒主任

◆北京中医药大学东方医院消化内镜诊疗中心主任兼消化内科副主任

◆北京中西医结合学会消化内镜学专业委员会副主任委员兼秘书长、青年委员会主任委员

◆北京医学会消化病学分会胰胆学组副组长

◆北京中西医结合肿瘤外科专业委员会常务委

◆中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会秘书长

◆中国医师协会中西医结合医师分会消化病学专家委员会常委

◆中华医学会消化病学分会影像学组委员

◆中华医学会消化内镜学分会notes学组委员

◆ 擅长消化内镜微创治疗消化道疾病:出血、狭窄、异物、早癌等,尤其ercp治疗胆胰疾病方面,颇具造诣

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